損保ジャパン日本興亜ひまわり生命保険株式会社

送付希望資料

商品

商品概要

資料請求

先進医療保険

リンククロスコインズ

医療保険

女性のための入院保険フェミニーヌ

新・健康のお守り

限定告知医療保険

新・健康のお守りハート

がん保険

勇気のお守りソレイユ

こども保険

資料を請求される方についてご入力ください

お名前（漢字）

全角で入力してください。例：向日葵太郎

姓

名

お名前（フリガナ）

全角で入力してください。例：ヒマワリタロウ

セイ

メイ

性別

男

女

生年月日: 半角で入力してください。
年月日

郵便番号: 半角で入力してください。
-

都道府県: 例：東京都

市区郡: 全角で入力してください。例：新宿区

町村/丁目・番地: 例：西新宿６－１３－１

ビル、マンション名: 例：新宿セントラルパークビル

ご連絡先電話番号: 半角数字で入力してください。例：03-1234-5678
- -

メールアドレス: 半角英数字、記号で入力してください。
@

メールアドレス（確認）: 確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。
@

損保ジャパン日本興亜ひまわり 生命からのお知らせ

商品サービスのお知らせなどをメールでお送りいたします。

メールを受け取る

メールを受け取らない

※メール不要の方は「メールを受け取らない」に変更してください。

こども保険をご希望の方は、お子さまについてもご入力ください

こども氏名（漢字）

全角で入力してください。例：向日葵太郎

姓

名

こども氏名（フリガナ）

全角で入力してください。例：ヒマワリタロウ

セイ

メイ

こども性別

男

女

こども生年月日: 半角で入力してください。
年月日

・お子さま情報を入力されます際、入力内容が不完全な場合は反映されませんのでご注意ください。

・お子さまの契約可能年齢は0～15歳までとなります。

・氏名欄は全角１５文字まで可。それ以上の文字数の場合は、お手数ですがフリーダイヤルまでお電話ください。

※商品詳細のご説明をご希望の方は、訪問希望ページからお申し込みください。

お客さまの個人情報を安全に送受信するためにSSL（暗号化通信プロトコル）を使用しております。

＜お客さま情報の取扱いについて＞

お知らせいただいたお客さまの情報は、当社の取り扱う保険商品・サービスを提供させていただくために、利用させていただきます。なお、保険商品・サービス等のご説明ならびにご契約手続き等をさせていただく際には、お客さまへのご連絡にあたって当社ライフカウンセラーまたは募集代理店が利用させていただく場合があります。

その他、当社の個人情報の取扱いに関しましては、個人情報保護宣言をご覧ください。

※	2018年7月1日～2018年9月30日の間、クレジットカード払による通販商品の新規申込受付を
	停止させていただきます。
※	受付停止期間中のお申し込みについては「口座振替」のみとなります。
※	詳しくは、損保ジャパン日本興亜ひまわり生命通販コールセンター
	（フリーダイヤル：０１２０－０８８－１４２）へお問い合わせください。